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代理人员基本医疗保险政策问答
发布时间:2011-09-01  来源:人力资源管理服务中心   点击量:

 

 
1、个人在代理期间如何缴纳基本医疗保险费?
根据规定,代理人员在参加基本养老保险的同时,必须参加基本医疗保险。
根据2011年最新文件规定,个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险,可以其社会保险缴费基数的5%和9%缴纳基本医疗保险费。其中按5%比例缴费的,享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇;按9%比例缴费的,享受全部的基本医疗保险待遇,按规定划记医疗保险个人账户。
正常缴纳基本养老保险,应参加基本医疗保险未参加的或参加基本医疗保险中断缴费的代理人员,按规定单独补缴以前年度的基本医疗保险费,应以补缴时上年度全省职工平均工资为基数,按现行政策规定的比例补缴,以前年度的连续工龄计算在基本医疗保险缴费年限之内;应参加基本医疗保险未参加的代理人员,不按规定单独补缴以前年度的基本医疗保险费,其基本医疗保险缴费年限自缴纳基本医疗保险费的当月开始计算,以前年度的连续工龄不计算在基本医疗保险缴费年限之内;参加基本医疗保险中断缴费的代理人员,不按规定单独补缴以前年度的基本医疗保险费,中断缴费期间不计算基本医疗保险缴费年限,但基本医疗保险缴费年限前后累计计算。
欠缴基本养老保险,应参加基本医疗保险未参加的或参加基本医疗保险中断缴费的代理人员,缴费时可以同时补缴也可以同时放弃。同时补缴时应以补缴年度的全省职工平均工资为基数,按现行政策规定的比例补缴,以前年度的连续工龄计算在基本医疗保险缴费年限之内。同时放弃时,应参加基本医疗保险未参加的代理人员,其基本医疗保险缴费年限自缴纳基本医疗保险费的当月开始计算,以前年度的连续工龄不计算在基本医疗保险缴费年限之内;参加基本医疗保险中断缴费的代理人员,中断缴费期间不计算基本医疗保险缴费年限,但基本医疗保险缴费年限前后累计计算。
代理人员达到法定退休年龄,办理了退休手续后,累计缴纳基本医疗保险的缴费年限男满30周年、女满25周年的,个人不再缴纳基本医疗保险费,只享受退休人员住院医疗保险待遇。累计缴费年限不足的,应当在办理退休手续的当月,以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数,按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员基本医疗保险待遇,终止基本医疗保险关系。2004年3月31日前退休的人员,单位按规定参加医疗保险的,其享受基本医疗保险待遇,不受基本医疗保险最低缴费年限限制。
根据社保中心规定,在人事代理科代理户退休的人员可以以办理补缴手续时上年度全市在岗职工平均工资为基数,按规定补缴基本医疗保险费,退休人员按规定从补缴的次月起享受全部基本医疗保险待遇。
2、代理人员如何参加大额医疗救助?
根据规定,代理人员在参加基本养老保险和基本医疗保险的同时,必须参加大额医疗救助。
根据现行政策规定,代理期间大额医疗救助金按每人每年90元的标准在缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的同时缴纳,由代理中心负责在每年4月底前一次性向医疗保险机构代缴。
根据最新政策规定,代理人员退休后不用再每年定期到代理中心缴纳大病统筹,可以由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月,从退休人员养老金账户中一次性扣缴。
3、已参加基本医疗保险的代理人员中断缴费后,住院医疗费用如何处理?
参加基本医疗保险的代理人员,应按规定及时足额连续缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助金。未按规定时间足额缴费的,视为欠费,欠费期间停止享受基本医疗保险待遇。
欠费在6个月以上的,重新缴费时,不管是否补缴欠费,均实行6个月的免责期。
4、领取失业救济金期间怎样参加基本医疗保险?
根据最新文件规定,自2011年7月1日起,凡参加我市失业保险统筹的人员,在领取失业保险金期间,应按规定参加我市职工基本医疗保险。领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业基金中支付,个人不缴费。失业保险经办机构为领取失业保险金人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致。
失业人员在领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险,以全市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数(2011年7月1日至2012年3月31日期间新增参保人员缴费基数按1710元/月执行)。
5、代理人员中断基本医疗保险费的时间如何计算?
代理人员中断基本医疗保险费的时间应自代理人员在原单位停止缴纳基本医疗保险的当月至潍坊市社会劳动保险事业管理中心收到代理中心为代理人员代缴的基本医疗保险费当月(即手续齐全的参保人员在代理中心缴纳基本医疗保险费的次月)止。
6、市内居住的代理人员,患病住院发生的医疗费用如何处理,基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金的最高支付限额分别是多少?
在市内居住的代理人员,按5%比例缴纳保险的,享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇,即住院享受与单位在职人员相同的住院医疗保险待遇。按9%比例缴纳保险的,享受全部的基本医疗保险待遇,按规定划记医疗保险个人账户。
首次参加医疗保险的代理人员,从连续缴费的第7个月起,按规定享受住院医疗保险待遇;不满6个月的,基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金不予支付医疗费用。
参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标准和支付比例。自2010年4月8日起,在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元,年度当中第二次住院起付标准降低100元,从第三次住院开始,不再设置起付标准;起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88%、86%、84%,对退休人员支付比例分别为96.5%、94%、93%、92%,其余费用由个人负担。
自2010年4月8日起,在一个医疗年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为60000元,大额医疗保险基金的最高支付限额为240000元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗保险基金的支付比例为90%。
以后基本医疗保险统筹基金的最高支付限额和大额医疗保险基金的支付比例,根据每年公布的标准进行相应调整。
7、首次参加基本医疗保险,当月可以享受医疗保险待遇么?基本医疗保险6个月的免责期自何时开始计算?
根据相关的文件规定,代理人员在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的,实行6个月的免责期。免责期内,按规定缴纳医疗保险费,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,按规定享受医疗保险待遇。
基本医疗保险6个月的免责期应自潍坊市社会保险事业管理中心收到代理机构为代理人员代缴的基本医疗保险费当月(即手续齐全的参保人员在代理中心缴纳基本医疗保险费的次月)开始计算。
8、参加城镇居民基本医疗保险后是否还能参加城镇职工基本医疗保险?
按照现行规定,参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后仍然可以参加城镇职工基本医疗保险,并且其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限可以按照3比1的比例折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限,但城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险不能重复参加,不能重复享受双重待遇。
9、代理人员是否享受慢性病医疗待遇?申报慢性病需要携带什么材料?什么时间能够申报慢性病?
根据最新文件规定,代理人员的医疗保险缴费比例由过去的4.5%调整为5%,代理人员享受慢性病待遇。
代理人员患规定的慢性病,除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》(一式三份)、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外,还应根据申报病种提供相关材料,在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点医院和一家社区卫生服务机构就医,由代理机构申请办理门诊慢性病医疗证。
对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)的,患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料,由代理机构在每年5月、11月统一组织报名,定期组织体检;对其他病种,患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料,可以随时组织认证。符合条件的,发给《门诊医疗证》,发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
对已取得《门诊医疗证》的,社会保险经办机构定期组织复核,不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的,取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的,重新申报。参保人员持《门诊医疗证》进行门诊就医的,在定点单位一次购药量不得超过30天。
10、代理人员如何将原来的医保卡更换为社会保障卡?
代理人员需要携带个人身份证到潍坊市社保卡服务中心采集社保卡信息,然后由社保卡服务中心为其打印出《社会保障卡申领表》,其本人核对完基本信息是否正确后在《社会保障卡申领表》上签名确认,之后等待3个月左右由其本人携带身份证到人事代理科领取社保卡。
11、参加基本医疗保险的代理人员因公外出、法定假期外出、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用如何处理?
参加基本医疗保险的代理人员因公外出、法定假期外出、探亲期间或急诊在非定点医院住院的,应分别在入、出院2个工作日内通知潍坊市社会保险事业管理中心医疗保险科备案(联系电话:8102817),经核查情况属实的,其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自负20%,余下部分再按最新的潍坊市城镇职工基本医疗保险规定的在三级医院就医的待遇标准执行。
参加基本医疗保险的代理人员因公外出、法定假期、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用,先由患者垫付。治疗终结后,由患者持有效的医疗机构医疗费用专用收据原件及医院加盖公章的住院病历复印件、医疗费用明细清单等材料到社会保险经办机构办理报销手续,领取应由统筹基金支付的费用金额。如果本人不能按要求提供医疗费用明细清单,个人先自负20%。对于在定点医疗机构的分支机构(门诊或分院等)发生的医疗费用不纳入统筹基金支付。
12、参保人员如何转诊转院?
①市内转院,应由转出医院主治医师填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》,科主任签署意见,医院医保办审核,报参保地社会保险经办机构审批。转入医院只限于社会保险经办机构确认的定点医院。
②异地转院,应由就诊的当地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》,附专家会诊意见,医院医保办审核,经主管院长审查签字,报参保地社会保险经办机构审批。病情危急的,可由就诊医院开具转诊转院证明,先行转院,并自转院之日起两个工作日内报社会保险经办机构补办审批手续。
③向市外转院时间最长为两个月,超过两个月的,应到参保地社会保险经办机构办理延期手续。如在外地医院确诊后,原转诊医院可以治疗的,应转回原医院治疗,恢复期应在本地定点医疗机构治疗。
13、转诊转院医疗费用如何报销?
①向异地转院的医疗费用先由患者垫付。出院后,由患者凭异地转院审批表、医院加盖公章的住院病历复印件、住院费用明细清单及有效费用专用收款收据复印件到社会保险经办机构结算,其住院医疗费用个人先自负10%,剩余部分再按潍坊市医疗保险的有关规定执行。
②市内转院的,病人与医院只结算按规定应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医院结算。

             

主办单位:潍坊市人力资源和社会保障局
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